• Ana sayfa
• Form ve beyanlar
• İş Kazası Bildirim Formu

İş Kazası Bildirim Formu · Doldur ve İndir

Son güncelleme: 06.08.2026 · Ölçülen aylık arama: 590

Okuma ve örnek metin ücretsizdir. Doldurulmuş Word ve PDF çıktısı 69 TL (tek seferlik), Bireysel abonelikte (129 TL / ay) bütün belgeler sınırsızdır.

Bu belge nedir

İş Kazası Bildirim Formu: Bu belge, işyerinde meydana gelen bir kazanın ilgili mercilere bildirilmesi için kullanılan matbu bir formdur.

Örnek metin

Aşağıdaki metni ücretsiz inceleyebilirsiniz. Sarı zeminli alanlar sizin dolduracağınız yerlerdir.

İŞ KAZASI BİLDİRİM FORMU

BİLDİRİMİ YAPAN İŞVEREN BİLGİLERİ
İşverenin Ticari Unvanı: [İşveren Unvanı]
İşyeri Adresi: [İşyeri Açık Adresi]
İşyeri SGK Sicil Numarası: [SGK Sicil No]
Yetkili Kişinin Adı Soyadı: [Yetkili Adı Soyadı]
Yetkili Kişinin İletişim Numarası: [Yetkili Telefon Numarası]

KAZAZEDE ÇALIŞAN BİLGİLERİ
Adı Soyadı: [Çalışanın Adı Soyadı]
T.C. Kimlik Numarası: [Çalışan TC Kimlik No]
Görevi / Unvanı: [Çalışanın Görevi]
İşe Giriş Tarihi: [İşe Giriş Tarihi]

KAZA BİLGİLERİ
Kaza Tarihi ve Saati: [Kaza Tarihi ve Saati]
Kaza Yeri (İşyerindeki Konumu): [Kaza Yeri]
Yapılan İşin Türü: [Yapılan İş]
Kazanın Oluş Şekli ve Kısa Özeti:
[Kazanın nasıl meydana geldiğini, oluş sırasını ve sonuçlarını kısaca açıklayınız]

TANIK BİLGİLERİ (Var ise)
Tanığın Adı Soyadı: [Tanık Adı Soyadı]
Tanığın İletişim Numarası: [Tanık Telefon Numarası]

YARALANMA VEYA HASAR DURUMU
Yaralanmanın Türü / Etkilenen Uzuv: [Yaralanma Türü]
Maddi Hasarlı Ekipman veya Malzeme: [Hasarlı Ekipman]

Bu formda belirtilen bilgilerin doğru olduğunu ve iş kazasını yasal süresi içinde bildirme yükümlülüğümü yerine getirdiğimi beyan ederim.

[Tarih]

Bildirimi Yapan Yetkili
Adı Soyadı: [Bildirimi Yapanın Adı Soyadı]
İmza: ___________________

Nasıl doldurulur

1. Tarafları TanımlayınKazaya uğrayan çalışanın ve işverenin kimlik, unvan ve iletişim bilgilerini eksiksiz olarak ilgili alanlara yazın.
2. Kaza Detaylarını GirinKazanın tam olarak nerede, ne zaman ve hangi iş sırasında meydana geldiğini belirtin. Tanık bilgisi varsa ekleyin.
3. Olayı ÖzetleyinKazanın nasıl gerçekleştiğini, oluş şeklini kısa ve net cümlelerle açıklayın. Yaralanma türü veya maddi hasar varsa belirtin.
4. Tarih ve İmzaFormu düzenlediğiniz tarihi yazın. Bildirimi yapan yetkili kişi olarak formu imzalayın ve gerekli yerlere iletin.

Hangi alana ne yazılır

Dayanak

Kapsam sınırı

Bu şablon, iş kazasının işveren tarafından resmi olarak bildirilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Kaza sonucu doğan tazminat talepleri, hukuki süreçler veya sigorta başvuruları için kullanılacak detaylı beyanları kapsamaz.

Sık sorulan sorular

İş kazası bildirimi ne kadar sürede yapılmalıdır?

İşveren, iş kazasını kazanın meydana geldiği günü takip eden üç iş günü içinde yetkili kolluk kuvvetlerine ve Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirmekle yükümlüdür. Bu süre, kazanın öğrenildiği andan itibaren değil, meydana geldiği andan itibaren başlar. Gecikme halinde idari para cezası uygulanabilir.

Bu formu kimler doldurabilir?

Form, öncelikle işveren veya işveren vekili tarafından doldurulmalıdır. İşverenin bulunmadığı acil durumlarda, işyerindeki en yetkili amir veya iş güvenliği uzmanı da bildirimi yapabilir. Kazazede çalışanın kendisi de durumu yazılı olarak işverene bildirmekle sorumludur.

Bildirim yapılmazsa ne olur?

Yasal süresi içinde bildirim yapılmaması, işveren için idari para cezasına yol açar. Ayrıca, kazanın geç bildirilmesi veya hiç bildirilmemesi, ileride doğabilecek hukuki ve cezai sorumlulukları ağırlaştırabilir. Çalışanın hak kaybına uğramasına da neden olabilir.

Bu formun ekine başka belge eklemek gerekir mi?

Formun kendisi temel bildirimi içerir. Ancak, kaza ile ilgili varsa sağlık raporu, kaza yeri fotoğrafları, tanık ifadeleri veya olay yeri krokisi gibi ek belgeleri de bildirime eklemek, sürecin daha sağlıklı ve hızlı ilerlemesini sağlayacaktır.

Aynı ailedeki diğer belgeler