• Ana sayfa
• Tutanaklar
• İş Kazası Tutanağı - Olay Tespit ve Beyan Formu

İş Kazası Tutanağı - Olay Tespit ve Beyan Formu · Doldur ve İndir

Son güncelleme: 06.08.2026 · Ölçülen aylık arama: 480

Okuma ve örnek metin ücretsizdir. Doldurulmuş Word ve PDF çıktısı 69 TL (tek seferlik), Bireysel abonelikte (129 TL / ay) bütün belgeler sınırsızdır.

Bu belge nedir

İş Kazası Tutanağı - Olay Tespit ve Beyan Formu: Bu belge, işyerinde meydana gelen bir iş kazasının ayrıntılarını kayıt altına almak için kullanılır.

Örnek metin

Aşağıdaki metni ücretsiz inceleyebilirsiniz. Sarı zeminli alanlar sizin dolduracağınız yerlerdir.

İŞ KAZASI TUTANAĞI

Tutanak No: [Tutanak Numarası]
Düzenleme Yeri: [Düzenleme Yeri]
Düzenleme Tarihi: [Tarih]

Kaza Bilgileri:
Kaza Tarihi: [Kaza Tarihi]
Kaza Saati: [Kaza Saati]
Kaza Yeri (İşyeri Bölümü): [Kaza Yeri]
İşyeri Unvanı: [İşyeri Unvanı]
İşyeri Adresi: [İşyeri Adresi]

Kazazede Bilgileri:
Adı Soyadı: [Kazazede Adı Soyadı]
TC Kimlik No: [Kazazede TC Kimlik Numarası]
Görevi: [Kazazede Görevi]
Yaralanma Durumu: [Yaralanma Durumu]

Tanık Bilgileri (varsa):
Adı Soyadı: [Tanık Adı Soyadı]
Görevi: [Tanık Görevi]
İletişim: [Tanık İletişim Bilgisi]

Olayın Oluş Şekli:
[Olayın Oluş Şekli]

Kazaya İlişkin Ek Belgeler (varsa):
[Ek Belgeler]

Bu belge, söz konusu iş kazasının kayıt altına alınması için hazırlanmış ve ilgili herkes tarafından okunup onaylanarak imzalanmıştır. Tutanak iki nüsha olarak düzenlenmiştir.

İmzalar:

Kazazede: __________________ [Kazazede Adı Soyadı]
Tanık: __________________ [Tanık Adı Soyadı]
İşveren/Vekili: __________________ [İşveren Adı Soyadı veya Unvanı]
İş Güvenliği Uzmanı (varsa): __________________ [İş Güvenliği Uzmanı Adı Soyadı]

Nasıl doldurulur

1. Kaza ve İşyeri Bilgilerini GirinTutanak numarası, düzenleme yeri, tarih, kaza tarihi, saati, işyeri unvanı ve adresi gibi temel bilgileri eksiksiz doldurun.
2. Kazazede ve Tanık Bilgilerini YazınKazazedenin kimlik, görev ve yaralanma durumu ile varsa tanığın adı, görevi ve iletişim bilgilerini girin.
3. Olayın Oluş Şeklini AçıklayınKazanın nasıl meydana geldiğini, iş akışını, kullanılan ekipmanı ve olay sırasını ayrıntılı biçimde anlatın.
4. Ek Belgeleri ListeleyinFotoğraf, kroki, sağlık raporu gibi kazaya ilişkin ek belgeler varsa bunları belirtin.
5. Taraflarca İmzalatınTutanağı kazazede, tanık, işveren veya vekili ve varsa iş güvenliği uzmanına okutup imzalatın.

Hangi alana ne yazılır

Dayanak

Kapsam sınırı

Bu tutanak yalnızca iş kazasının tespiti ve ilgili tarafların beyanlarının kaydedilmesi amacıyla düzenlenir; hukuki sorumluluk tespiti veya tazminat hesaplaması içermez.

Sık sorulan sorular

İş kazası tutanağı ne zaman düzenlenmelidir?

İş kazasının hemen ardından, olayın taze olduğu ve delillerin korunduğu en kısa sürede düzenlenmesi önerilir. Bu, hem yasal yükümlülüklerin yerine getirilmesi hem de ileride doğabilecek uyuşmazlıkların önlenmesi açısından önemlidir.

Tutanağı kimler imzalamalıdır?

Kazazede, tanıklar, işveren veya işveren vekili ile işyerinde görevli iş güvenliği uzmanı tutanağı imzalamalıdır. Kazazedenin imza atamayacak durumda olması halinde bu durum tutanakta belirtilir.

Tutanak noter onayı gerektirir mi?

Hayır, iş kazası tutanağı için noter onayı zorunlu değildir. Ancak tarafların huzurunda imzalanması ve mümkünse tarafsız tanıkların bulunması belgenin ispat gücünü artırır.

Tutanakta hangi bilgiler mutlaka yer almalıdır?

Kaza yeri, tarihi, saati, kazazedenin kimlik bilgileri, olayın oluş şekli, tanık bilgileri ve imzalar temel unsurlardır. Ayrıca varsa yaralanma durumu ve ek belgeler de eklenmelidir.

Bu tutanak SGK bildirimi yerine geçer mi?

Hayır, bu tutanak işyeri içi kayıt ve ispat amacı taşır. İş kazasının SGK'ya bildirilmesi ayrı bir yükümlülüktür ve kendine özgü formlar ile yapılır.

Aynı ailedeki diğer belgeler