• Ana sayfa
• Form ve beyanlar
• Refakatçi Belgesi

Refakatçi Belgesi · Doldur ve İndir

Son güncelleme: 01.09.2026

Okuma ve örnek metin ücretsizdir. Doldurulmuş Word ve PDF çıktısı 69 TL (tek seferlik), Bireysel abonelikte (129 TL / ay) bütün belgeler sınırsızdır.

Bu belge nedir

Refakatçi Belgesi: Bu belge, bir hastanın tıbbi veya kişisel bir sebeple yanında refakatçi bulundurma talebini resmileştiren matbu bir formdur.

Örnek metin

Aşağıdaki metni ücretsiz inceleyebilirsiniz. Sarı zeminli alanlar sizin dolduracağınız yerlerdir.

REFKATÇİ BELGESİ

Aşağıda kimlik bilgileri bulunan hasta, [Refakat Sebebi] nedeniyle [Refakat Edilecek Yer]'de refakatçiye ihtiyaç duyduğunu beyan eder. Refakatçi olarak belirlenen kişi, hastanın bakım ve ihtiyaçlarını karşılamak üzere yanında bulunacak ve kurum kurallarına uygun hareket edecektir.

Hasta Bilgileri:
Adı Soyadı: [Hasta Adı Soyadı]
T.C. Kimlik No: [Hasta T.C. Kimlik No]
Doğum Tarihi: [Hasta Doğum Tarihi]

Refakatçi Bilgileri:
Adı Soyadı: [Refakatçi Adı Soyadı]
T.C. Kimlik No: [Refakatçi T.C. Kimlik No]
Yakınlık Derecesi: [Yakınlık Derecesi]

İşbu belge, hastanın talebi üzerine düzenlenmiş olup, refakatçinin belirtilen süre zarfında hastaya eşlik etmesine izin verilmesi için ilgili kuruma sunulmak üzere hazırlanmıştır. Refakatçi, hastanın sağlık durumu gereği sürekli gözetim altında bulunması gerektiğini kabul eder ve bu süre zarfında hastanın tüm ihtiyaçlarını karşılamayı taahhüt eder. Ayrıca, hastanın mahremiyetine saygı göstereceğini ve kurumun belirlediği kurallara eksiksiz uyacağını beyan eder.

Belge, iki nüsha olarak düzenlenmiş ve taraflarca imzalanmıştır.

[Tarih]

Hasta İmzası: ___________________
Refakatçi İmzası: ___________________

(Ek: Varsa kurum kaşesi veya onay)

Nasıl doldurulur

1. Hasta bilgilerini girinHastanın adı, soyadı, T.C. kimlik numarası ve doğum tarihi gibi kimlik bilgilerini ilgili alanlara eksiksiz yazın.
2. Refakatçi bilgilerini doldurunRefakatçi olacak kişinin adı, soyadı, T.C. kimlik numarası ve hastaya yakınlık derecesini belirtin.
3. Refakat sebebini ve yerini yazınRefakat ihtiyacının nedenini ve refakat edilecek yeri (örneğin hastane, seyahat) açıkça ifade edin.
4. Tarih ekleyin ve imzalayınBelgeye düzenleme tarihini yazın. Hasta ve refakatçi, ilgili imza bölümlerini imzalasın. Hasta imza atamıyorsa kanuni temsilcisi imzalamalıdır.
5. Belgeyi ilgili kuruma teslim edinDoldurulmuş ve imzalanmış belgeyi iki nüsha olarak talep eden kuruma sunun. Bir nüshasını kendi kayıtlarınız için saklayın.

Hangi alana ne yazılır

Dayanak

Kapsam sınırı

Bu şablon, hastanın kendi isteğiyle bir refakatçi belirlemesi durumunda kullanılır. Yasal zorunluluk gerektiren refakat durumları veya resmi sağlık raporu yerine geçmez.

Sık sorulan sorular

Refakatçi belgesi nerelerde kullanılır?

Hastaneler, bakım evleri, rehabilitasyon merkezleri gibi sağlık kuruluşlarında veya yurt dışı seyahatlerde, hasta ya da yardıma ihtiyaç duyan kişinin yanında bir refakatçinin bulunması gerektiğinde kullanılır. Kurumun talebine göre düzenlenir.

Belgeyi kim imzalamalıdır?

Belge, hasta ve refakatçi tarafından imzalanır. Eğer hasta imza atamayacak durumdaysa, kanuni temsilcisi (veli, vasi veya vekil) hasta adına imza atabilir. Refakatçi kendi imzasını mutlaka atmalıdır.

Belgenin geçerlilik süresi var mıdır?

Belge, üzerinde yazılı tarih ve refakat sebebiyle sınırlıdır. Genellikle kısa süreli işlemler için düzenlenir; süre belirtilmemişse, ilgili kurumun kabul ettiği makul süre kadar geçerlidir. Uzun süreli refakatlerde yeni bir belge istenebilir.

Noter onayı gerekir mi?

Çoğu durumda noter onayı gerekmez; tarafların ıslak imzası yeterlidir. Ancak bazı resmi işlemler veya yurt dışı başvurularında kurum noter onayı talep edebilir. Bu nedenle, belgeyi sunmadan önce ilgili kurumun şartlarını öğrenmek faydalı olur.

Refakatçi değişirse ne yapılmalı?

Refakatçi değişikliği durumunda, eski belge geçerliliğini yitirir. Yeni refakatçi için aynı form yeniden doldurulmalı ve imzalanmalıdır. Eski belgenin iptal edildiğine dair kuruma bilgi verilmesi önerilir.

Aynı ailedeki diğer belgeler